來源: 大河網(wǎng)-大河報
記者從河南科技大學第一附屬醫(yī)院了解到，從9月份起，該院的電子病歷系統(tǒng)進行了全方位的升級改造—病人入院后，將身份證號與病歷標識號“綁定”。通過檢索這兩個號碼，醫(yī)生均可對病歷進行查看，非常方便，且同一患者多次住院均可使用同一住院號。此外，該院從2011年起，計劃用5年時間打造一個“數(shù)字化醫(yī)院”，電子病歷只是其中一個部分。
現(xiàn)場電子病歷復制權(quán)限“收緊”，避免醫(yī)生“張冠李戴”
9月1日，河科大一附院消化內(nèi)科，醫(yī)生張瑜正在電腦上填寫病歷，當她從12床病人的病例中復制了部分內(nèi)容，準備粘貼到13床病人的病例上時，系統(tǒng)出現(xiàn)提示：“僅能引用病人自身病歷內(nèi)容，禁止復制他人病歷！”
“因為不少格式和內(nèi)容都是一樣的，所以之前填寫患者病例時，有些醫(yī)生為了圖方便，會復制粘貼其他病人的病歷。”張瑜介紹說，最近電子病歷系統(tǒng)升級改造了，無法進行此項操作。
河科大一附院醫(yī)務科科長郝曉偉介紹說，改造分為幾個部分，其中就包括張瑜醫(yī)生介紹的部分。這是按照衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]24號）第二章第十二條實施的，規(guī)定提出“電子病歷系統(tǒng)應當具有嚴格的復制管理功能。同一患者的相同信息可以復制，復制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復制”，所以在此次升級改造中，醫(yī)院在電子病歷系統(tǒng)中取消不同患者之間的信息復制權(quán)限。
“這樣做就是為了避免醫(yī)生復制后不注意修改，把病人甲的情況，用在了病人乙的身上。”郝曉偉介紹說，當然，取消復制權(quán)限后，醫(yī)生雖然會麻煩一點，但保證不會出現(xiàn)“張冠李戴”的情況。
同時，系統(tǒng)升級后也相當“人性化”，一份病歷有時候包括了數(shù)千字，某些術(shù)語和格式都是統(tǒng)一的，醫(yī)生如果每一次都要手打?qū)⒎浅Ｂ闊?，為此，系統(tǒng)有一個“范本導入”的功能；此外，同一個患者多次入院，其信息就可以復制。
保障如有漏寫內(nèi)容，電腦自動“提示”
此次電子病歷還有一個重大的功能提升，就是電腦會自動提醒醫(yī)生，需要填寫何種文書。
“新增添了歸檔功能，醫(yī)生填寫完一份病歷后，點擊歸檔，如果有漏掉沒有填寫的內(nèi)容，電腦就會自動提醒。”郝曉偉介紹說。
隨后，醫(yī)生張瑜為記者演示了這項功能，她打開一個患者的病例，點擊“歸檔”，桌面出現(xiàn)了提示信息，有“急會診邀請”、“有創(chuàng)診療操作記錄”、“上級醫(yī)師查房記錄”等5項信息沒有填寫，并標注了最晚填寫時間，這將非常有利于醫(yī)生工作，更好地整理患者的信息。
郝科長介紹說，臨床信息系統(tǒng)的建設，著重圍繞醫(yī)生工作站的建立與其他醫(yī)輔系統(tǒng)的連接，最終實現(xiàn)電子病歷和臨床路徑的信息化管理，這樣一來，優(yōu)化門診、住院就診流程，減少醫(yī)療差錯，提高醫(yī)療質(zhì)量，提高管理效率；配合住院醫(yī)生工作站，在護士工作站上可實現(xiàn)病人體溫及日常數(shù)據(jù)記錄，醫(yī)囑的執(zhí)行管理，病歷的查閱、護理病歷的書寫，各種輸液貼的輸出打印等功能，幫助醫(yī)護人員從復雜繁重的管理事務中解脫出來，最終實現(xiàn)減輕醫(yī)護人員的勞動強度，降低病人的醫(yī)療費用。
規(guī)劃利用5年時間，打造“數(shù)字化醫(yī)院”
“此次電子病歷升級改造，是我們醫(yī)院信息化建設的一部分。”醫(yī)院信息科科長崔志斌介紹說，根據(jù)《全國衛(wèi)生信息化發(fā)展規(guī)劃綱要2003－2010年》以及省市衛(wèi)生行政部門對信息化建設的要求，結(jié)合醫(yī)院信息化的實際情況以及數(shù)字化醫(yī)院建設5年發(fā)展規(guī)劃，醫(yī)院于2011年啟動了以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設。經(jīng)過近三年時間的建設，醫(yī)院以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設現(xiàn)已逐漸完成各階段性工作任務，從臨床一線科室到各級監(jiān)管部門中漸顯成效。
以信息化管理為核心，形成先進的醫(yī)院管理理論和醫(yī)院管理模式。目前，醫(yī)院建立起覆蓋全院新老院區(qū)，功能比較完備、標準統(tǒng)一規(guī)范、系統(tǒng)安全可靠，與當前衛(wèi)生體制改革與發(fā)展相適應的，覆蓋全院區(qū)的一體化、數(shù)字化區(qū)域衛(wèi)生信息體系。即打造“一個平臺，三大系統(tǒng)和一個中心”的數(shù)字化醫(yī)院。“一個平臺”是指建立一個包含網(wǎng)絡硬件和基礎軟件的高水平的統(tǒng)一的信息集成平臺；“三大系統(tǒng)”是指建立“以病人為中心”的，以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、辦公自動化系統(tǒng)（OA）、覆蓋全院的醫(yī)學影像、檢驗系統(tǒng)（PACS、LIS）、重癥及手術(shù)麻醉系統(tǒng)，一個中心是指數(shù)字化的區(qū)域遠程醫(yī)療中心，從而使醫(yī)院的衛(wèi)生信息化建設和信息技術(shù)應用接近或達到國內(nèi)先進水平，最終實現(xiàn)建設一個“數(shù)字化醫(yī)院”。
思路以病人為中心，以安全質(zhì)量為主線
建設“數(shù)字化醫(yī)院”，具體應該怎么做呢？崔科長向記者進行了詳細地介紹。
“以病人為中心，以安全質(zhì)量為主線，為醫(yī)院管理提供個性化的全面的管理支撐體系，提高醫(yī)院的服務質(zhì)量和效率，這是建設‘數(shù)字化醫(yī)院’的主線。”崔科長表示，具體體現(xiàn)在以下三個方面：
第一，面向病人：以病人為中心，建立病人主索引，關注病人的診療安全和就診體驗，保障病人隱私，增強服務意識，為病人提供更細致、高效的服務。
第二，面向醫(yī)療：以臨床為重點，通過專業(yè)知識庫和輔助治療，為醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療安全和質(zhì)量管理提供有效手段，從“疾病、治療、用藥、手術(shù)、護理、感染、服務”等各個關鍵點提供有效的管理和跟蹤手段，幫助醫(yī)生、護士以及醫(yī)院的管理層更有效地開展工作，建立風險和危機管理機制，提升醫(yī)院的醫(yī)療服務質(zhì)量。
第三，面向管理：以醫(yī)院管理層為服務對象，通過新產(chǎn)品解決“信息孤島”和“應用孤島”，提升整體信息系統(tǒng)的整合水平，優(yōu)化整體應用系統(tǒng)的運行流程，為管理層提供及時準確的醫(yī)院運營數(shù)據(jù)，協(xié)助醫(yī)院管理層進行決策。
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